KombiMed KDT50 / KDT85 – oft verkauft, oft missverstanden
Kundenanfragen zum Leistungsversprechen der Tarife KDT50 / KDT85 gehören in der Leistungsabteilung zum Tagesgeschäft. Für den “zahnmedizinischen Laien” erscheinen die Regelungen auf den ersten Blick kompliziert. Die häufigsten Missverständnisse unserer Kunden habe ich einmal zusammengestellt.
Missverständnis 1-KDT50 / KDT85
„Kunde erwartet als DKV Leistung 50% bzw. 85% der erstattungsfähigen Aufwendungen“ Tatsächlich ist in dem versicherten Prozentsatz die Kassenleistung bereits enthalten:
| Erstattungsfähiger Rechnungsbetrag | Versicherter Prozentsatz | Leistung GKV | Leistung DKV | Eigenanteil Kunde | |
| Krone | 540 € | 50% | 175 € | 95 € | 270 € |
| Krone | 540 € | 85% | 175 € | 284 € | 81 € |
Fazit: *
Unser Kunde erhält zusammen mit der Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung nie mehr als 50% bzw. 85% vom Rechnungsbetrag.
*Ausnahme im Rahmen einer Regelversorgung
Missverständnis 2– KDT50 /KDT85
„Es erfolgt auch ohne Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung eine Erstattung“
Tatsächlich entfällt die Tarifleistung, sofern sich die gesetzliche Krankenversicherung nicht an den Kosten beteiligt.
Missverständnis3– KDT50 /KDT85
„Erstattungen werden bereits nach Einsetzen der Implantate erbracht“
Grundsätzlich kann man dieser Aussage zustimmen. Relevant sind jedoch weitere Voraussetzungen.
Was wird zur Auszahlung der Versicherungsleistungen benötigt?
- Heil- und Kostenplan der Krankenkasse für die abschließende Versorgung (zum Beispiel Krone auf Implantat).
- die Leistung der Krankenkasse auf dem Heil- und Kostenplan für die abschließende Versorgung. Für das Implantat leistet die Krankenkasse nicht. Ein Ablehnungsstempel/-bescheid für diese Aufwendungen reicht daher nicht aus.
Wie kommt unser Kunde zeitnah an seine versicherten Leistungen?
- Den abschließenden Heil- und Kostenplan mit dem Leistungsvermerk (Festzuschuss) der Krankenkasse sollte der Kunde zusammen mit der Rechnung für die Implantate einreichen.
- Liegt dieser nicht vor, ist eine Erstattung auf die entstandenen Aufwendungen für die Implantate nicht möglich.
Welche weiteren Dinge hat der Kunde in diesem Zusammenhang zu beachten?
- Nicht alle Zahnärzte möchten zum Zeitpunkt der Implantatsetzung bereits einen Heil- und Kostenplan für die abschließende Versorgung
- Hintergrund: Die Einheilphase der Implantate könnte länger als 6 Monate
- Die Zusage der gesetzlichen Krankenversicherung verliert nach einem halben Jahr ihre Gültigkeit, so dass erneut ein Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt erstellt werden oder eine Verlängerung beantragt werden
Missverständnis 4– KDT50 /KDT85
„Mein Vertrag hat keine Wartezeiten“
So einfach ist es leider nicht. Die Tarife sehen Wartezeiten von acht Monaten vor.
Wie in vielen anderen Fällen gibt es auch hier Ausnahmen. Abhängig ist dies von der Vertragskonstellation. Wartezeiten können entfallen oder erlassen werden. Dies ist in der Regel bei folgenden Konstellationen möglich:
- Vertragsabschluss erfolgt im Rahmen eines Gruppenversicherungsvertrages
- Kunde ist bei unserem GKV-Kooperationspartnerversichert
- Unfallfolge
- Antrag seitens des Kunden in Kombination mit einer zahnärztlichen Untersuchung
- Erschwerungsneutrale Tarifumstellung (ENU)
Bei der Tarifumstellung, zum Beispiel aus dem Tarif AM7 in KDT85, hat der Kunde für die hinzukommenden Leistungen (zum Beispiel Implantate) die Wartezeiten* von acht Monaten zu durchlaufen.
*Vorausgesetzt der Versicherungsfall ist nicht bereits vor Umwandlungstermin eingetreten. Dann besteht für den Versicherungsfall auch nach Wartezeiten kein Leistungsanspruch (§2AVB).
Missverständnis 5– KDT50 /KDT85
„Es wurde nicht die volle Tarifleistung erbracht“ Warum ist das so?
In den ersten drei Versicherungsjahren sind die Erstattungsleistungen durch eine Zahnstaffel begrenzt.
Der Kunde erhält maximal …
| KDT50 | KDT85 | |
| … im ersten Versicherungsjahr | 250 € | 500 € |
| … in den ersten zwei Versicherungsjahren | 500 € | 1000 € |
| … in den ersten drei Versicherungsjahren | 750 € | 1500 € |
Beispiel:
Kunde Herr Mustermann befindet sich im 1. Versicherungsjahr und lässt ein Inlay einsetzen.
Nach den Tarifen KDT50 / KDT85 würde er folgende Erstattung erhalten:
| Erstattungsfähiger Rechnungsbetrag | Versicherter Prozentsatz | Leistung GKV | Leistung DKV | Eigenanteil Kunde | |
| Inlay | 600 € | 50% | 45 € | 250 € | 305 € |
| Inlay | 600 € | 85% | 45 € | 465 € | 90 € |
Nun lässt unser Kunde Herr Mustermann im 2. Versicherungsjahr eine Implantatversorgung durchführen.
Nach den Tarifen KDT50 / KDT85 würde er folgende Erstattung erhalten:
| Erstattungsfähiger Rechnungsbetrag | Versicherter Prozentsatz | Leistung GKV | Leistung DKV | Eigenanteil Kunde | |
| Implantat (inkl. Zahnarzt, Material- und Labor) | 3.300 € | 50% | 416 € | 250 € | 2.634 € |
| Implantat (inkl. Zahnarzt, Material- und Labor) | 3.300 € | 85% | 416 € | 535 € | 2.349 € |
Ausnahme:
Für erstattungsfähige Aufwendungen, die nachweislich auf einen Unfall zurückzuführen sind, gilt die Zahnstaffel nicht.
Zum Schluss noch ein paar wichtige Hinweise!
Wie kann der Kunde seinen Eigenanteil minimieren?
Entscheidet sich der Kunde für eine Standardversorgung (Regelversorgung), bleibt für ihn nur ein geringer bis kein Eigenanteil übrig. Die kompletten Restkosten werden aus den Tarifen KDT50 / KDT85 übernommen.
Eine Regelversorgung erkennt man daran, dass der Zahnarzt keine Leistungen nach GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte), sondern nur BEMA berechnet.
Beispiel am Tarif KDT50:
| Erstattungsfähiger Rechnungsbetrag | Versicherter Prozentsatz KDT50 | Leistung GKV | Leistung DKV | Eigenanteil Kunde | |
| 1. Krone (Regel- versorgung) | 270 € | 100% | 175 € | 95 € | 0 € |